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Epidemiologia das doenças respiratórias
Ana Maria B. Menezes
Liberado/Revisado

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1 - O que é epidemiologia e qual sua função?

Epidemiologia é o estudo das doenças nas populações. A diferença entre a "clínica" e a "epidemiologia" é que a primeira estuda um indivíduo e a segunda, populações.

A epidemiologia tem como objetivo avaliar a distribuição das doenças, suas freqüências, seus determinantes, suas histórias naturais, seus prognósticos, seus tratamentos e suas repercussões na sociedade. O conhecimento dos fatores de risco ou dos protetores para determinadas doenças poderá ser decisivo na prevenção das mesmas. Foi com pesquisas epidemiológicas que se descobriu os malefícios do fumo para as doenças respiratórias e para tantas outras, os benefícios da amamentação para as infecções respiratórias na infância, os prejuízos das pedreiras e minas para os trabalhadores desses locais e tantas outras correlações importantes.

2 - O que são amostras de base populacional?

Se fosse exeqüível o estudo da população inteira de um país ou de uma cidade, não se falaria de amostras. A estratégia que se utiliza para contornar essa dificuldade é o estudo de "parte dessa população", ou seja, uma amostra. Isso tem que ser feito de tal forma que essa "parte da população" seja representativa de toda população de onde ela se origina. É por isso que epidemiologistas consideram "amostragem", ou seja, o processo de escolha da amostra, uma das etapas mais rigorosas, exigentes e difíceis de uma pesquisa. A amostra de base populacional é aquela que assegura que tanto brancos e negros, pessoas de baixo, médio e alto nível socioeconômico, de todas as faixas etárias a serem estudadas, das diversas zonas geográficas do local investigado, tenham exatamente a "mesma chance" de fazerem parte desta amostra sorteada pelos investigadores do que qualquer um da população.

3 - Quais são as principais medidas de ocorrência encontradas na literatura?

Prevalência

É uma medida de ocorrência em que se calcula a proporção do número de casos existentes na população em estudo, em um determinado ponto no tempo.

Incidência

É a velocidade com que ocorrem "novos casos" na população, durante um certo período de tempo.

Coeficiente de mortalidade ou taxa de mortalidade ou densidade de mortalidade

É o número de mortes por determinada doença dividido pela população em risco em um determinado tempo.

4 - O que é intervalo de confiança de 95%, termo tão usado na literatura epidemiológica?

É uma medida que nos informa sobre a probabilidade de que os resultados encontrados estejam dentro desse intervalo de confiança. Se estivéssemos estudando toda uma determinada população, não seria preciso conhecer o intervalo de confiança. Mas já que estamos estudando uma "amostra de base populacional", não podemos ter 100% de certeza dos nossos achados. O intervalo de confiança calculado nos informa sobre os 95% de probabilidade dos resultados encontrados. Por exemplo, se a prevalência de uma determinada doença medida em uma amostra de base populacional é de 20% e seu intervalo de confiança de 95% varia de 17% a 23%, há uma probabilidade de 95% do resultado encontrado estar entre 17% a 23%.

5 - Quais são as medidas de fatores de risco?

São conhecidas como medidas de efeito e três merecem destaque:

  • razão de prevalência: é a divisão da prevalência entre os expostos pela prevalência nos não expostos;
  • risco relativo ou razão de incidências cumulativas: é a medida de quantas vezes maior é o risco entre os expostos, comparados com os não expostos;
  • razão de odds: é a razão entre as prevalências de exposição entre doentes e não doentes.
6 - Qual a magnitude das doenças respiratórias no panorama nacional? Como obter essas informações?

Algumas das doenças respiratórias ocupam os primeiros lugares em morbidade e mortalidade no país, em relação a outras doenças.

A morbidade hospitalar no Brasil pode ser obtida por uma excelente fonte de dados que é o DATASUS. Todas as hospitalizações através do Sistema Único de Saúde (SUS), que correspondem a 80% das internações no país, estão disponíveis no DATASUS. Essas informações podem ser acessadas pelo site: http://www.datasus.gov.br, escolhendo a opção informações de saúde e, a seguir, morbidade e mortalidade.

7 - Qual a freqüência de hospitalização das enfermidades respiratórias em relação às demais, considerando pessoas de todas as idades?

No ano de 2004, as doenças do aparelho respiratório ocuparam o segundo lugar em hospitalizações pelo SUS, considerando-se hospitalizações para todas as idades. Elas corresponderam a 14,9% do total.

8 - Qual a freqüência de hospitalização das enfermidades respiratórias em relação às demais, considerando pessoas adultas (idade igual ou superior a 20 anos)?

Ao analisarmos a morbidade hospitalar em pessoas de 20 anos ou mais, ou seja, apenas adultos, as doenças respiratórias passam a assumir o terceiro lugar, correspondendo a 10,2% do total. O segundo lugar em hospitalizações em adultos é por doença do aparelho circulatório.

9 - Dentre as doenças respiratórias que causam hospitalização, quais as mais freqüentes considerando todas as idades? E entre adultos?

É importante ressaltar que pneumonia, DPOC e asma são as três primeiras causas de hospitalização dentre as doenças respiratórias, perfazendo quase 80%, tanto quando se consideram todas as idades, como quando se consideram apenas adultos. Os percentuais dessas hospitalizações estão descritos na tabela 1.

Tabela 1. Percentuais de hospitalização por doenças respiratórias
.
Todas as idades
Apenas adultos

Pneumonia

46,2%

39,5%

Asma

19,2%

15,1%

DPOC

11,6%

23,6%

A diferença básica entre os dois grupos estudados é que a asma ocupa o segundo lugar quanto às hospitalizações por todas as idades, sendo que a DPOC ocupa esse lugar nas hospitalizações apenas entre adultos.

10 - O que se sabe sobre a morbidade ambulatorial no Brasil?

Quanto à morbidade ambulatorial, não há dados de base populacional disponíveis no Brasil. A maioria dos dados de morbidade ambulatorial disponível no país decorre de pesquisas em clínicas, consultórios ou ambulatórios. Esses dados correspondem a amostras selecionadas, o que nos impede de extrapolar conclusões para o país como um todo.

11 - Qual a magnitude da mortalidade por doenças respiratórias no Brasil? Onde obter essas informações?

Assim como foi mencionado para morbidade, algumas doenças respiratórias têm alta mortalidade. Para obter dados de mortalidade devemos acessar o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), através do seguinte endereço na internet: http://www.datasus.gov.br, clicar em informações de saúde, estatísticas vitais e mortalidade geral. Os dados aqui descritos são referentes à mortalidade de 2002.

12 - Quais as principais causas de mortalidade no país para todas as idades? E apenas para adultos?

As doenças respiratórias são a quarta causa de óbito considerando todas as idades e também quando apenas a população adulta é avaliada. Dentre as doenças respiratórias, a pneumonia ocupa o segundo lugar como causa de mortalidade para todas as faixas etárias e para os adultos. Em crianças abaixo de cinco anos, a pneumonia é a principal causa de mortalidade.

13 - Quais as doenças respiratórias de mais alta morbi-mortalidade no país?
  • doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
  • asma,
  • tuberculose,
  • câncer de pulmão,
  • pneumonias.
14 - Qual a freqüência de DPOC encontrada em estudos brasileiros de base populacional?

Um estudo multicêntrico foi realizado em cinco centros da América Latina (Projeto Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigación em Obstrucción Pulmonar): São Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas. Avaliaram-se adultos de 40 anos ou mais com espirometria pré e pós broncodilatador.

O estudo revelou prevalência de DPOC na grande área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95% de 13,5% a 18,1%), utilizando como definição de DPOC a relação fixa: VEF1/FVC<70% pós broncodilatador. Detalhes da metodologia e resultados deste estudo podem ser vistos no site: http://www.platino-alat.org.

Trabalho realizado em Pelotas, com adultos de 40 anos ou mais, em amostra de base populacional, mostrou prevalência de DPOC, segundo o critério da relação fixa sem o uso de broncodilatador, semelhante ao de São Paulo (15,2%), apesar de apenas parte da amostra ter realizado espirometria (22%).

15 - Qual o percentual de diagnóstico médico de DPOC no estudo Platino?

Apenas 0,8% (IC 95% 0,3% a 1,3%). Quando perguntados se já haviam recebido diagnóstico de bronquite crônica, enfisema ou DPOC, este percentual elevou-se para 5,3%. Esse resultado mostra que apenas um terço dos pacientes diagnosticados por espirometria como portadores de DPOC tem diagnóstico médico da enfermidade.

16 - Quais os fatores de risco para DPOC detectados na cidade de São Paulo?

Analisando a amostra de São Paulo, foi possível observar que os riscos brutos para DPOC foram: idade avançada, baixa escolaridade, fumo, exposição à poeira no local de trabalho, exposição ao carvão para aquecimento ou para cozinhar ao longo da vida e índice de massa corporal (IMC). Sabe-se que estes riscos podem estar sendo confundidos por outras variáveis. Por exemplo, pessoas de idade mais avançada fumaram mais e, portanto, têm mais risco de serem portadores de DPOC. Daí a importância da análise para riscos ajustados.

17 - O que significa análise ajustada?

Significa que serão levados em conta todos aqueles fatores que podem estar confundindo os resultados encontrados. Por exemplo, é possível encontrar um maior risco para DPOC em pessoas do sexo masculino do que do sexo feminino. Entretanto, isso pode ser atribuído ao fato de que homens fumam (ou fumavam) mais do que as mulheres. A análise ajustada significa atribuirmos prevalências iguais de fumo para homens e mulheres e ai, então, calcularmos o risco ajustado para sexo. Supondo que mulheres e homens fumem da mesma forma, é possível detectarmos o risco ajustado para DPOC e sexo. No estudo de São Paulo, a análise ajustada mostrou que os fatores de risco associados a DPOC foram idade avançada e fumo, sendo que IMC esteve inversamente associado a DPOC, ou seja, quanto menor o IMC, maior a associação com DPOC. Isto demonstra que alguns fatores de risco brutos desaparecem na análise ajustada. Em relação à associação entre DPOC e o IMC, uma consideração deve ser feita, ou seja, a possibilidade de causalidade reversa.

18 - O que é causalidade reversa?

É um viés que indica a bidirecionalidade de uma associação. Por exemplo, pacientes com DPOC podem ter IMC baixo em decorrência da própria doença ou o oposto, o IMC baixo levaria pacientes a adquirirem a doença. Em estudos de delineamento transversal, como o utilizado no Projeto Platino, não se pode afastar a possibilidade do viés de causalidade reversa. Tanto o desfecho – neste caso ter ou não DPOC – como as exposições, por exemplo, IMC – foram avaliadas em um mesmo ponto no tempo. Um delineamento de estudo do tipo longitudinal afasta esse tipo de viés.

19 - Quais são os dados epidemiológicos disponíveis sobre asma na infância?

A primeira dificuldade para os estudos epidemiológicos sobre asma advém de sua definição. Diagnosticar asma em um indivíduo é bem mais fácil do que o seu diagnóstico em populações. A maior parte da literatura aponta sintomas como os principais elementos para o diagnóstico de asma na infância. O Estudo Internacional de Asma e Alergia na Infância (ISAAC) é uma iniciativa para estabelecer metodologia padronizada e facilitar comparações internacionais através de questionários padronizados. Resultados do ISAAC no Brasil apontam para prevalências de asma cumulativa variando de 4,8% a 21,8%, em crianças de 6 a 7 anos. Em adolescentes, estudo utilizando a mesma metodologia encontrou prevalência de 27%.

Dois estudos realizados em Pelotas, em uma coorte de nascidos vivos, mostraram prevalências de sibilância ou chiado atual (ou seja, sibilância no último ano), no acompanhamento dessas crianças aos 4 e 6 anos, de 21,1% (IC 95% 18,6%-23,8%) e 16,8% (IC 95% 13,6%-20,4%), respectivamente.

20 - O que se sabe sobre a asma em adultos no país?

O estudo mais recente sobre a prevalência de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de base populacional, é o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definições para asma, as seguintes prevalências foram encontradas:

  • sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%),
  • asma cumulativa 14,3% (IC 95% 12,7-15,8),
  • diagnóstico médico de asma 12,9% (IC 95% 11,4-14,4),
  • asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%)
  • sintomas atuais ou reversibilidade (obstrução com resposta ao broncodilatador ou broncoprovocação positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%).
21 - Quais os fatores de risco identificados na literatura para asma na infância?

Existe alguma variação desses fatores de risco conforme a faixa etária estudada e o critério diagnosticado que está sendo avaliado. Por exemplo, no estudo da coorte de Pelotas aos 4 anos, dois desfechos foram analisados: asma atual (asma diagnosticada por médico nos últimos 12 meses) e chiado atual (presença de chiado nos últimos 12 meses), observando-se os seguintes fatores de risco:

  • asma atual:
    • raça não-branca – risco relativo de 1,41
    • pouca escolaridade materna – risco relativo de 1,75
    • história de asma ou alergia na família – risco relativo de 1,66
    • história de rinite ou eczema na criança – risco relativo de 2,11
    • sexo masculino – risco relativo de 1,36
    • bronquiolite – risco relativo de 1,46
  • chiado atual:
    • raça não-branca – risco relativo de 1,36
    • pouca escolaridade materna – risco relativo de 1,68
    • história de asma ou alergia na família – risco relativo de 1,85
    • história de rinite ou eczema na criança – risco relativo de 1,72
    • fumo na gravidez
    • baixo peso ao nascer
22 - Quais são os fatores de risco para asma na idade adulta?

Assim como na criança, os fatores de risco no adulto também diferem dependendo da definição de asma. Para "sintomas atuais de asma", os fatores de risco observados por Macedo, foram: história paterna e/ou materna de asma (razão de prevalência de 5,4), presença de distúrbios psiquiátricos menores (RP de 2,8), idade entre 60 e 69 anos (RP de 2,1), renda familiar baixa (RP de 2,1), história pessoal de atopia (RP de 1,9) e sexo feminino (RP de 1,4).

23 - A mortalidade por asma está aumentando?

Diversos estudos têm demonstrado um aumento não só da prevalência da asma, bem como da sua morbidade e mortalidade em vários países nas últimas décadas. O estudo de Chatkin avaliou a tendência dos coeficientes de mortalidade por asma no RS e encontrou um progressivo crescimento anual da mortalidade no grupo de 5 a 19 anos, com uma tendência inversa de mortes por todas as causas, no período de 1970 a 1992. O acréscimo percentual médio anual foi de 8,4%.

24 - O que sabemos epidemiologicamente sobre a tuberculose? Qual o comportamento da incidência da tuberculose no país?

Segundo os dados da OMS, o coeficiente de incidência para todas as formas de tuberculose no Brasil é de 62 por 100.000 habitantes, sendo que o mesmo para novos casos bacilíferos é de 28/100.000 habitantes (dados estimados pela OMS calculados a partir da população mundial revisada em 2002). Os dados do Ministério da Saúde de 2001 apontam coeficientes de incidência para todas as formas de 47/100.000 e para bacilíferos de 25/100.000 habitantes. Estatísticas oficiais apontam para uma pequena redução dos coeficientes, principalmente, após o ano 2000. Essa redução pode ser real ou representar apenas o resultado de variações aleatórias. Para que tais variações possam ser descartadas, dois pontos devem ser considerados: análise em períodos maiores e utilização do método dos mínimos quadrados para calcular o coeficiente de tendência para cada ponto e um coeficiente que expresse a tendência de todo o período.

25 - Como está a mortalidade por tuberculose no Brasil?

Quanto à tendência temporal da mortalidade por tuberculose, sua redução tem sido bem mais significativa do que a de sua incidência. Segundo os dados do SIM, Ministério da Saúde, o coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes, para o ano de 2001, foi de 3,07.

26 - Quais são os outros indicadores epidemiológicos importantes da tuberculose?

Os demais indicadores epidemiológicos da tuberculose são: o risco anual de infecção e a incidência da meningite tuberculosa. Apesar do primeiro ser considerado o mais fidedigno dos indicadores, não é regularmente obtido e só pode ser determinado em locais onde não se empregue vacinação em massa; além disso, depende de estudos com grandes amostras, o que dificulta sua realização.

Quanto à meningite tuberculosa, é um indicador específico para a faixa etária de 0 a 4 anos, quando há um pico de incidência da doença, nos locais onde a prevalência é alta. Para os anos de 1998, 1999, 2000, 2001 e 2002, o coeficiente de meningite tuberculosa por 100.000 habitantes, em menores de 5 anos, foi de 0,5, 0,4, 04, 05 e 03, respectivamente. Este indicador é importante na avaliação do impacto dos programas de vacinação.

27 - Quais são os dados sobre a multirresistência da tuberculose no Brasil?

Este é um aspecto que deve ser salientado. Não há evidências de que a multirresistência do bacilo da tuberculose, no nosso país, tenha uma prevalência alta.

28 - Qual a principal fonte de dados epidemiológicos sobre câncer no Brasil?

Os dados epidemiológicos de incidência e mortalidade para câncer de pulmão, no Brasil, podem ser obtidos através do Instituto Nacional do Câncer (INCA), pelo site: http://www.inca.gov.br.

29 - Quais as estimativas para a incidência do câncer de pulmão para 2005, conforme o INCA?

A estimativa da taxa bruta de incidência para câncer de pulmão em 2005, nos homens, é de 18,8/100.000 habitantes, ocupando o segundo lugar em incidência entre os vários tipos de câncer; o câncer de pele não melanocítico ocupa o primeiro lugar. No sexo feminino, a estimativa da taxa bruta de incidência para câncer de pulmão é de 9,31/100.000 habitantes, ocupando o terceiro lugar em relação aos demais tipos de câncer (o câncer de pele não melanocítico e o de mama ocupam o primeiro e segundo lugar, respectivamente).

30 - Qual a mortalidade por câncer de pulmão no Brasil?

A tendência temporal das taxas de mortalidade de 1979 a 1999, com projeções para 2003, no país, mostram que o câncer de pulmão, no sexo masculino, apresentou a maior taxa de mortalidade, seguido pelo de próstata e pelo de estômago. O câncer de pulmão, no sexo feminino, ocupou o segundo lugar em mortalidade, dentre os cinco tipos mais freqüentes. É preciso cautela ao interpretar esses dados, pois, conforme o ajuste por idade para uma determinada população, os coeficientes podem variar bastante. Muitas vezes, a distribuição da população por faixa etária não corresponde à mesma distribuição do país ou local em que se está avaliando as tendências temporais, o que pode subestimar ou superestimar os verdadeiros coeficientes de mortalidade. As projeções também estão sujeitas a variações e é preciso ter em mente que estimativas e projeções podem não corresponder totalmente à realidade.

No Brasil, a taxa bruta de mortalidade para o câncer de pulmão nos homens, em 2003, foi de 13/100.000 e, nas capitais estaduais, foi de 18,4/100.000. No sexo feminino, a taxa bruta de mortalidade para este tipo de câncer foi de 5,5/100.000 no país e 7,9/100.000 nas capitais estaduais.

31 - O que se sabe epidemiologicamente sobre as pneumonias no Brasil?

A pneumonia é, entre as infecções respiratórias agudas, a maior responsável por internação e morte entre as crianças menores de cinco anos. Uma vez que a mortalidade por doenças preveníveis diminuiu de forma importante, a pneumonia é um desafio da atualidade, tanto em relação à prevenção, como ao diagnóstico, à etiologia e ao tratamento adequado.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou surge nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar. Apesar da elevada incidência e custos, a PAC não é uma doença de notificação compulsória. Os estudos mais freqüentes de PAC são realizados em hospitais, apesar da maioria das mesmas serem identificadas e tratadas em ambulatórios.

Sabe-se, por exemplo, que tanto para indivíduos de qualquer faixa etária ou para adultos (idade maior ou igual a 20 anos), a pneumonia é a primeira causa de hospitalização dentre as doenças respiratórias. Este dado corresponde a pneumonias de um modo geral e não apenas às pneumonias adquiridas na comunidade.

32 - Quais os fatores de risco conhecidos para as pneumonias?

Desnutrição, ausência de aleitamento materno, baixo nível socioeconômico, baixo peso ao nascer, presença de aglomeração e falta de vacinação são fatores de risco bem descritos na literatura para pneumonia em crianças. Como pode ser observado, muitos dos fatores são evitáveis, o que caracteriza a doença como "prevenível" em muitas situações.

33 - Quais são os dados sobre mortalidade por pneumonia no Brasil?

Dentre as doenças respiratórias, tanto em adultos como em indivíduos de qualquer idade, a pneumonia destaca-se como a primeira causa de óbito. As faixas etárias mais vulneráveis são as crianças abaixo de 5 anos e adultos acima de 65 anos. Segundo dados do Ministério da Saúde, ocorreram mais de 88.000 óbitos/ano no período de 1996 a 2000 por pneumonia, em todas as idades.

Ao analisarmos estudos de mortalidade, deve-se levar em consideração algumas limitações, como o preenchimento do atestado de óbito (instrumento mais utilizado para conhecer a mortalidade nas populações) e as alterações na Classificação Internacional de Doenças (CID), que nas últimas décadas podem ter introduzido algum viés, possivelmente pequeno, a adequação dos indicadores de mortalidade e a cobertura do SIM (apenas parcial em alguns locais).

34 - Qual a magnitude do tabagismo no Brasil?

Estudos de base populacional realizados em diferentes locais do país mostram dados consistentes de prevalência atual de fumo, em adultos, de 25% a 30%. A avaliação temporal desses dados apontam para uma redução da prevalência do tabagismo global e no sexo masculino, à semelhança de países desenvolvidos.

Em 1989, a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) estudou pessoas acima de 15 anos e detectou uma prevalência de tabagismo de 32%. Em 2001, estudo do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) avaliou adultos de 12 a 65 anos de 107 cidades escolhidas aleatoriamente, com população superior a 200 mil habitantes. Este estudo detectou prevalência de tabagismo de 20%. Outro estudo de base populacional (Projeto Platino) investigou uma amostra de 1.000 pessoas de 40 anos ou mais, em 2003, em São Paulo. Ele encontrou prevalência de 24%. Apesar da prevalência de fumo nos homens ainda ser maior do que nas mulheres, o número de mulheres fumantes vem aumentando consideravelmente.

35 - A prevalência de tabagismo entre adolescentes está aumentando ou diminuindo?

Comparando os resultados da pesquisa PNSN (1989), mencionada anteriormente, com o estudo de base populacional realizado por Malcon (2000), ambas em adolescentes de 10 a 19 anos, observou-se que a prevalência de tabagismo foi de 8,9% e 12,1%, respectivamente. Outro fato importante é o achado de prevalências de tabagismo semelhantes entre meninas e meninos, neste último estudo.

36 - Qual a tendência temporal da prevalência de tabagismo entre os estudantes de medicina?

Um dos estudos que tem monitorado a tendência temporal do tabagismo entre estudantes de Medicina é o da Universidade Federal de Pelotas. As prevalências de tabagismo nos acompanhamentos dos anos 1986, 1991, 1996 e 2002 foram: 21,6%, 14,9%, 11,6% e 10,1%, respectivamente. Isto demonstra que houve um decréscimo deste vício ao longo dos anos, mas a redução tem sido menor nos últimos dois acompanhamentos, com tendência à estabilização.

37 - Leitura Recomendada

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995;152 (Suppl 5):S77-S121.

Carlini EA, Galduróz JCF, Neto AR, Nappo AS. Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do país, 2001. São Paulo: CEBRID, UNIFESP – Universidade Federal de São Paulo, 2002.

Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J 2003; 22:268-273.

Chatkin MN, Menezes AM, Victora CG, Barros FC. High prevalence of asthma in preschool children in Southern Brazil: a population-based study. Pediatr Pulmonol. 2003;35:296-301.

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